CDMS Claim Denial Management Solution

Dados-Chave

Código da Operação

• COMPETE2030-FEDER-01193000 | LISBOA2030-FEDER-01193000

Beneficiários

• Get Effy, Efficiency Technologies, Lda (Líder de projeto)
• Randy labs, Lda
• INESC TEC - Instituto de Engenharia de Sistemas e Computadores, Tecnologia e Ciência

Região de Intervenção

• Norte (Braga); Área Metropolitana de Lisboa (Lisboa)

Investimento

Investimento total

879 175,84 €

Investimento Elegível

879 175,84 €

Apoio financeiro da UE

551 272,87 €

Cofinanciamento da UE

62,70%

Datas

Data de início

01/01/2025

Data de conclusão

31/12/2026

Parceiro

• CUF

Sobre o Projeto

O crescimento dos sistemas privados de saúde e do mercado das seguradoras, o aumento exponencial de dados (clínicos, pessoais e financeiros) em ambientes regulatórios de proteção de dados e troca eletrónica de informações digitais de saúde cada vez mais complexos, estão a obrigar à rápida transformação digital do setor da Saúde onde a procura por soluções tecnológicas que otimizem e automatizem os processos é cada vez maior.

A recusa de pagamento e devolução de faturas dos pedidos de comparticipação de pagamento (claim denials) por uma entidade pagadora (seguradora ou outra) à entidade prestadora de serviços de saúde (hospitais, clínicas, médicos ou outros) é um dos casos que, atualmente, representa uma enorme fonte de perda de receita para os prestadores de serviços de saúde impactando diretamente a continuidade das operações, a sustentabilidade do negócio e a qualidade na prestação dos serviços.

Num ambiente regulatório cada vez mais difícil de acompanhar esta recusa de pagamento e devolução de faturas é uma prática comum podendo ocorrer devido a inúmeras razões tais como: falta de documentação, falta de cobertura, procedimentos não autorizados, erros de codificação ou administrativos, entre outros.

É neste contexto atual que surge o projeto "CDMS – Claim Denial Management Solution" que se propõe a desenvolver uma solução integrada inovadora que permita gerir e otimizar os processos de reembolso dos pedidos de comparticipação dos custos de saúde por parte dos prestadores de serviços, com recurso a técnicas avançadas de hiperautomação e IA generativa que permitirão aumentar a eficiência do processo, reduzindo o risco e, consequentemente, o seu custo.